修理依頼票 （＊印は必須記入事項です。）
　　記入日　＊ 　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　　修理受付番号
　　製品名　＊
 　 シリアル番号　＊ 　
ユーザーID　＊ 　
　法人名　 　
　お名前　＊ 　
　住　所　＊ 〒
　
　電話番号　＊ ご自宅
日中ご連絡可能な電話番号
FAX番号 　
　E-mail　* 　
　PC本体名　*
 　 　メーカー名　* 　
ハードウェア構成 自作の場合、CPU、マザーボードなどの型番が分かりましたら、記載をお願いいたします。
　
　
　
　
　
　
　
　
　OS名　* 　
　EDIUSバージョン　* 　
お問い合わせ内容　＊ 現象、再現手順を具体的にご記入ください。
記入しきれない場合は別紙をご使用ください。
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
有償修理時のご希望のお支払い方法にチェックをつけてください。

□銀行振込　　□クレジット　　□代金引換